Вынужден написать об этом. Почему вынужден? Честно говоря, думал, давно все разжёвано, съедено, переварено и… именно – всем всё понятно. Однако, после публикации заметки “О “знаках” больной печени” стали поступать сообщения и звонки с просьбой проконсультировать, посоветовать, «просто спросить», и я с удивлением понял, что ситуация далеко не однозначна – причём как в Украине, так и в России и остальных республиках СНГ – ну, откуда звонили.
Коллеги не любят – или не имеют возможности – разговаривать с пациентами, не дают полной информации, а иногда и извращают её. Беру на себя смелость это утверждать по услышанным историям. Может, некогда, может, в чём-то сами не компетентны – гепатология одна из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины – может, ещё по каким-то причинам… Например, человеку говорится, что при “такой активности” (ПЦР положительна), или “таком фиброзе” (F0-F1), или “в вашем возрасте” (52 года) “лечить не надо”. И даже что вообще “не лечится” – сейчас, в эпоху ПППД (противовирусные препараты прямого действия)! Или умалчивается про Национальную бесплатную программу, про региональные программы. Или про ППД не упоминают – только интерфероны. Или обследование, как в бытность интерферонов, хотя сейчас попроще-подешевле можно…
Вот всё это и вынудило написать. Коротко, с акцентом на практических моментах, которые считаю важными, и на ваших вопросах. Считаю, что пациенту надо дать правдивую исчерпывающую информацию, рассказать о возможных вариантах развития событий и устранения проблемы, а уж решение принимать ему.
Главное – гепатит С лечится, и сейчас весьма успешно – до 98% выздоровления. Не исключаю, что в будущем будут сюрпризы, но пока – безусловная победа. И ещё – по любым мировым протоколам лечится ВСЕГДА при положительной ПЦР (далі буде).
Чем опасно и коварно это заболевание?
Острая фаза, как правило, проходит незаметно, без желтухи и других симптомов. Это закон инфектологии – чем незаметнее острая фаза, тем вероятнее переход в хроническую. Иммунная система не видит возбудителя и пропускает его.
И да – при этом гепатите всего лишь в 20% организм может самостоятельно победить вирус и заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением.
В остальных 80% переход в хроническое течение и неуклонное прогрессирование вплоть до цирроза и рака печени. В среднем этот путь занимает 20-30 лет, но возможны индивидуальные колебания. С алкоголем, даже умеренным, противозачаточными, медикаментами по другим поводам, иным токсическим воздействием на печень (лаки, краски, удобрения…) – в два раза быстрее. Точка отсчёта (момент заражения) чаще неизвестна, поэтому на каком отрезке увлекательного путешествия вы в данный момент (а я любого человека – в том числе читающего сейчас эти строки – воспринимаю как инфицированного, пока не доказано обратное; возразите?) – интересный вопрос, который надо уточнять. Дай бог, не поздно.
Заболевание протекает практически бессимптомно все эти 30 лет, даже на стадии цирроза, открываясь только искушённому глазу, – опять же смотрите статью “О “знаках” больной печени”. Поэтому главное в выявлении гепатита С – лабораторное обследование.
1) Иммуно-ферментный анализ, ИФА. “Антитела к гепатиту С” называется, или а-НСV Ig G (суммарные). Никаких NS3, NS4, NS5 сдавать не нужно – “заботливые” лаборатории иногда навязывают. Необоснованное удорожание. Элементарный анализ, доступный уже с уровня ЦРБ и, наверное, участковых сельских больниц. У нас в областной инфекционной стоит 25 грн, у себя уточняйте. Делают и все частные лаборатории.
Сделали.
Отрицательный – спим спокойно, но раз в год повторяем. Потому что заразиться можно легко и обыденно – не только после переливания трёх литров крови (плазмы, альбумина и т.п.), но и после “удачного” похода в поликлинику, к любимому дантисту или доверенному стилисту. Тату, пирсинги, косметические “маленькие вмешательства”, названий которых я запомнить не могу – туда же. С развалом санэпидслужбы их никто не проверяет, как и что они стерилизуют. ЛЮБОЕ нарушение целостности кожи и слизистых. Половой путь, хоть и в меньшей степени опасен, засчитывается тоже.
Советую делать этот анализ перед плановыми операциями – если что, докажете в суде, что доктор вас заразил. Хирурги-гинекологи, стоматологи-косметологи, и вам советую – если что, докажете в суде, что пациент был заражён до вас. Да всем врачам советую – назначайте этот анализ при первом знакомстве с пациентом – чтобы не сидеть потом на лобном месте по разбору “занедбаного випадку цирозу”. Да и просто чтоб прожить по возможности с чистой совестью – хуже собственного суда нету.
Результат положительный.
Первый шок (не люблю это слово, ибо знаю, что оно значит на самом деле, но вам так понятнее) проходит где-то за неделю – полторы. Особо впечатлительные особы из разряда “я вся такая несуразная, противоречивая вся” страдают месяцами или вешаются. Не тратьте время, уже б вылечились.
Действуем спокойно и пошагово, по этой инструкции.
Следующий этап – идёте к семейному врачу, инфекционисту, гастроэнтерологу, в гепатоцентр – кто у вас на местах занимается этой проблемой. Сумчане, вам повезло – у вас в распоряжении один из самых продвинутых гепатоцентров страны. Адрес: 40021, г.Сумы, ул. 20 лет Победы (пока не переименовали), 15. Областная инфекционная клиническая больница им. З.И. Красовицкого. Телефон: 0542-701245.
Если с помощью первого анализа (ИФА) вы узнали, что ваш организм встретился с вирусом (читайте статью “Иммуноглобулины для “чайников”), то сейчас вы узнаете, чем закончилась эта встреча. А вдруг вас наверху любят, и вы попали в пятую часть счастливцев, самостоятельно победивших вирус?
Итак, 2) – ПЦР (полимеразная цепная реакция). Качественная, а не количественная – будет дешевле.
Определяет уже не антитела, а РНК вируса. То есть, сам вирус. Он находится в печёночных клетках (преимущественно) и, когда разрушает их, выходит в кровь, прежде чем внедриться в следующий гепатоцит – тут мы и можем его обнаружить.
Результат отрицательный. Ура. Вы или в 20% спасшихся с “Титаника”, либо репликация (размножение) вируса очень слабая. Как различить?
Делаем 3) – биохимию – печёночные пробы. Их можно сделать и раньше, на первом этапе. Важны трансаминазы – АЛТ и АСТ. Они тоже содержатся в гепатоцитах (преимущественно), в крови их много только если печёночные клетки разрушаются. А разрушаются они, в данном случае, – вирусом. То есть, если АЛТ повышена – вирус активен.
Обычные цифры при хроническом вирусном гепатите С – 60 – 100 – 200 при норме 40 (по “новому” методу – лучше делать им, точнее).
Отрицательных по ПЦР не лечим. По протоколу наблюдаем полгода, повторяя этот анализ. Но при реальности повторного заражения я рекомендовал бы периодическое исследование на ПЦР в течение жизни.
NB! ИФА (антитела к гепатиту С) перепроверять регулярно нет смысла – они останутся с вами до конца жизни, даже после излечения от гепатита. Это, кстати, может стать проблемой для выезжающих на работу за границу – некоторые страны требуют этого обследования и, соответственно, при положительном результате запрещают въезд.
Результат положительный. Ничего страшного. Просто вирус активен. Вот это уже надо вылечить. И забыть.
До лечения кое-что ещё уточним.
4) УЗИ органов брюшной полости. Понятно, зачем. Обращаем внимание на размер селезенки и воротной вены – исключаем цирроз. Если есть – ФЭГДС, ищем варикоз вен пищевода. Лечение при циррозе отличается.
5) ПЦР количественная с генотипированием. Сколько вируса и какого вида. В принципе, количество можно не делать (но лучше определить), а вот генотип обязательно. При разных генотипах (их шесть, в Украине чаще встречаются 1, 2 и 3) лечение может отличаться.
6) Определение стадии фиброза печени. Тот самый путь от заражения до цирроза – вам же интересно, сколько вы прошли? И доктору тоже. Имеет значение при лечении.
Исследуется тремя методами. Самый точный, “золотой стандарт” – биопсия печени. У нас сделано около 400 манипуляций. Недостаток – инвазивный. Не всем хочется “дырочкой в правом боку” насвистывать. Хотя осложнений у нас не было, не считая парочки легко забывшихся пневмотораксов.
Неинвазивные, но менее точные – фибротест (по крови) и эластометрия (специальное УЗИ). Заключение вам дадут в цифрах, соответствующих разной степени фиброза – от F0 (фактически здоровая печень) до F4 (цирроз). При циррозе лечение усложняется. Есть бюджетный вариант фибротеста – APRI- тест (есть продвинутый фиброз, цирроз или нету, без дифференцировки на промежуточные стадии).
Спрашивайте о скидках при обследовании. Некоторые лаборатории предлагают достаточно значимые скидки, в частности, “Синево” до 50%.
Что ещё? Кровь (с тромбоцитами – снижение их количества тоже косвенно указывает на цирроз), мочу клиническую сдайте. РМП на сифилис. Да, кал на яйца глистов не забудьте! Очень важно!
Вот анализ, обязательность которого я поменял бы с маркёрами гепатитов – чтоб их назначали всем и каждому.
Это обследование для ППД. Для схем, содержащих интерфероны, оно более сложное. Тут останавливаться не буду.
Всё, можно лечить.
Раньше применялись пегилированные интерфероны (ПЕГИ) и рибавирин. Благодаря МОЗУ, не внёсшему в “нацперелік” безинтерфероновые схемы, они по-прежнему актуальны в нашей радостной стране. Кроме того, ПЕГИ остались по национальной программе – бесплатному лечению. Поэтому скажу два слова.
Лечение интерферонами трудно переносимое, длительное – от полугода до года. Еженедельные уколы и штук пять-семь таблеток ежедневно. Эффективность от 40 до 90% в зависимости от генотипа.
Но о хорошем. ППД – препараты прямого действия. Осуществили переворот в терапии вирусного гепатита С. Эффективность 98-99%, одна таблетка в день в течение 3-х месяцев. Практически без побочных эффектов.
В Украине зарегистрированы Совальди (софосбувир) и Харвони (комбинированный препарат), в свободном доступе в аптеках под заказ. Цена упаковки (на месяц) 9 – 12.000 грн. На курс – умножить на три. Это по очень демпинговой цене для нашей страны, в Европе до 20.000€, за курс – 60.000€. Сразу замечу, что качество препарата то же, что и для европейцев, а такая цена – результат эффективного взаимодействия главного инфекциониста Украины Голубовской О.А. и пациентской организации “Остановим гепатит” с руководством фирмы “Гилеад”.
Также зарегистрирована 3D-терапия – комбинированный препарат (три в одном). Вильвио и Вирелакир. Только для закупок по национальной программе, в розничной продаже нет, как резерв.
Из препаратов, незарегистрированных в Украине, но применяющихся в современных схемах терапии, – даклатасвир. Он, к сожалению, “левый”, покупают через интернет. Но работает.
В детали самой терапии посвящать не буду – не тот формат. Замечу только, что несмотря на кажущуюся лёгкость, пациентов “без присмотра” оставлять не надо. Через месяц после начала лечения – контроль качественной ПЦР. Обычно отрицательная. После лечения контроль ПЦР через 3 месяца и далее раз в год на протяжении жизни для исключения повторного заражения – по антителам определить не сможем. ИФА не повторяем!
Всё. Проблему решили. Живём дальше – счастливо и радостно.
P.S. Скажу всё-таки о ещё одном безобразии – о стигмах нашего общества. Это когда, узнав о положительном анализе на гепатит С (В, ВИЧ и т.п.), бойкотируют ребенка в садике или школе, взрослого – на работе. А то и увольняют. Почему безобразие? В быту эти люди практически безопасны – раз. Поставьте себя на их место и “относитесь так, как хотите, чтобы относились к вам” – золотое правило общежития, это два. И три – проверьтесь сами, может у вас тоже есть – “тільки трохи і для себе”.
Подписывайтесь. Впереди разговор о гепатитах В и Д.
